พ.ต.หญิง พญ. สุพิชญา ไทยวัฒน์
แผนกผิวหนัง กองอายุรกรรม
โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า

โรคตุ่มน้ำเป็นโรคที่เกิดความผิดปกติที่ชั้นผิวหนังทำให้เกิดการแยกตัวของโปรตีนที่ยึดระหว่างเซลล์ผิวหนังแล้วเกิดเป็นช่องว่าง ต่อมาจะมีน้ำในเซลล์เข้าไปขังอยู่ตรงบริเวณที่เป็นช่องว่างนั้น ทำให้เรามองเห็นอาการแสดงของผู้ป่วยเป็นลักษณะตุ่มน้ำพอง โดยชนิดของตุ่มน้ำแยกกันได้ตามอาการแสดงได้ 2 กลุ่ม คือ กลุ่มที่เป็นตุ่มน้ำแฟบ (flaccid bullae) และกลุ่มที่เป็นตุ่มน้ำตึง (tense bullae) อาการแสดงที่ต่างกันขึ้นกับว่าจุดที่แยกของชั้นผิวหนังอยู่ต่ำแหน่งใด หากแยกที่ชั้นลึกตุ่มน้ำก็จะมีลักษณะตึง พอง แตกยากกว่าตุ่มน้ำที่แยกที่ชั้นตื้น ส่วนสาเหตุในการเกิดตุ่มน้ำสามารถจำแนกออกเป็นดังนี้

สาเหตุการเกิดโรคตุ่มน้ำแตกต่างกันไปในเด็กและผู้ใหญ่ โดยบทความนี้จะกล่าวแต่โรคตุ่มน้ำที่เกิดในเด็กเท่านั้น ซึ่งโรคตุ่มน้ำในเด็กสามารถแบ่งสาเหตุออกได้ดังนี้
1. โรคตุ่มน้ำแต่กำเนิด (Congenital bullous disease)
2. โรคตุ่มน้ำที่เกิดจากภูมิคุ้มกันต่อต้านตนเอง (Autoimmune bullous disease)
3. โรคติดเชื้อที่ก่อให้เกิดตุ่มน้ำที่ผิวหนัง (Infectious disease)
4. โรคตุ่มน้ำที่เกิดจากการแพ้ยา (Drug eruption)
5. โรคตุ่มน้ำที่เกิดจากผื่นสัมผัส (Contact dermatitis)

1.โรคตุ่มน้ำแต่กำเนิด (Epidermolysis bullosa)
เกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรม ในตำแหน่งของโปรตีนที่ทำหน้าที่ยึดเหนี่ยวชั้นผิวหนัง แบ่งออกได้หลายชนิด โดยแต่ละชนิด มีอาการแสดงและความรุนแรงของโรคที่แตกต่างกันโดยอาการแสดงมักพบตั้งแต่แรกเกิดหรือหลังคลอดไม่นาน อาจเกิดตุ่มน้ำทั่วทั้งตัว (รูปที่ 1) หรือเพียงตำแหน่งที่มักเกิดการเสียดสี เช่น แขน ขา มือ และเท้า ในบางชนิดพบความผิดปกติของเล็บ และนิ้วมือนิ้วเท้า รวมถึงเกิดความผิดปกติต่ออวัยวะภายใน เช่น ระบบทางเดินอาหาร และทางเดินหายใจ เนื่องจากเป็นโรคที่มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรม จึงอาจพบคนในครอบครัวมีความผิดปกติเช่นผู้ป่วยได้

รูปที่ 1 โรคตุ่มน้ำแต่กำเนิดชนิด Epidermolysis bullosa simplex ในทารกอายุ 3 วัน

การวินิจฉัย
โดยการตัดชิ้นเนื้อเพื่อตรวจ immunofluorescence mapping และ การตรวจหาความผิดปกติทางพันธุกรรม

การรักษา
เนื่องจากเป็นความผิดปกติแต่กำเนิด แพทย์จะทำการรักษาแบบประคับประคอง และคอยดูแลไม่ให้ผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนจากตัวโรค เช่น การติดเชื้อ จากแผลตามร่างกาย

2.โรคตุ่มน้ำที่เกิดจากภูมิคุ้มกันต่อต้านตนเอง ( Autoimmune vesiculobullous disease)
เกิดความผิดปกติจากการที่ร่างกายของผู้ป่วยสร้างภูมิคุ้มกันของตนเองขึ้นมาต่อต้านกับโปรตีนที่ทำหน้าที่ยึดเหนื่ยวระหว่างชั้นผิวหนัง ทำให้เกิดการแยกชั้นขึ้น อาการตุ่มน้ำเหล่านี้มักเป็นเรื้อรัง ชนิดที่พบมากในเด็กคือ โรคตุ่มน้ำเรื้อรังในเด็ก (Chronic bullous disease of childhood, CBDC) มักพบในเด็กเล็กอายุอยู่ในช่วง 2-5 ปี ผู้ป่วยมักมีตุ่มน้ำพองเรียงตัวเป็นวงกลม ตามลำตัว ขา และตำแหน่งข้อพับ ซอกพับขาหนีบ (รูปที่ 2) ไม่พบความผิดปกติในเยื่อบุ หรืออาการอย่างอื่นร่วมด้วย

รูปที่ 2 โรคตุ่มน้ำเรื้อรังในเด็ก (Chronic bullous disease of childhood, CBDC) ในเด็กชาย อายุ 4 ปี

การวินิจฉัย
โดยการตัดชิ้นเนื้อส่งพยาธิวิทยาและการตรวจ direct immunofluorescence พบเป็น linear IgA deposit at basement membrane

การรักษา
รักษาโดยให้ยารับประทาน เช่น Dapsone, Prenisolone, Cyclosporin

การพยากรณ์โรค
ค่อนข้างดี โดยมากผู้ป่วยมักหายได้เอง

3.โรคติดเชื้อที่ก่อให้เกิดตุ่มน้ำในเด็ก (Infectious bullous disease)
เชื้อสาเหตุที่พบบ่อยมีได้ทั้งแบคทีเรียและไวรัส อาการและอาการแสดงแตกต่างกันดังนี้

3.1 โรคพุพอง (Bullous impetigo)
เป็นตุ่มน้ำที่เกิดจากสารพิษ (toxin) ของเชื้อแบคทีเรีย Staphylococcal aureus อาการแสดงมักเป็นบริเวณที่ติดเชื้อ อาจเกิดเป็นตุ่มน้ำ ตุ่มหนองตามมาได้ (รูปที่ 3) เชื่อว่าผู้ป่วยที่เป็นเด็กมักจะได้รับผลจากสารพิษของเชื้อเหล่านี้มากกว่าในผู้ใหญ่

รูปที่ 3 โรคพุพอง (Bullous impetigo) พบตุ่มน้ำที่แห้งเป็นแผลและสะเก็ดน้ำเหลืองบริเวณรอบปาก

การวินิจฉัย
โดยการย้อมเชื้อ มักเจอเป็น gram positive cocci in group

การรักษา
โดยการให้ยาฆ่าเชื้อแบคทีเรียทา หรือ รับประทานขึ้นกับความรุนแรง

3.2 เริม (Herpes simplex infection)
เป็นตุ่มน้ำที่เกิดจากติดเชื้อเชื้อไวรัส herpes simplex โดยมากอาการมักเป็นตุ่มน้ำขนาดเล็กกว่า 1 เซนติเมตร แต่ถ้าตุ่มน้ำเล็ก ๆ มารวมกันก็อาจพบเป็นตุ่มใหญ่ขึ้นได้ ผู้ป่วยมักมีอาการเจ็บแสบร่วมด้วย บางรายจะมีไข้

การวินิจฉัย
โดยการขูดบริเวณตุ่มน้ำเพื่อทำ Tzanck's smear จะพบ multinucleated giant cell

การรักษา
ให้ยา Acyclovir ชนิดรับประทาน

4.โรคตุ่มน้ำที่เกิดจากการแพ้ยา (Drug eruption)

4.1 Stevens-Johnson syndrome (SJS)/Toxic epidermal necrolysis (TEN)
เป็นได้ในเด็กทุกช่วงอายุ เป็นอาการแพ้ยาชนิดรุนแรง ถุงน้ำเกิดจากการที่มีผิวหนังตาย และแยกชั้นลอกเป็นแผลถลอกตามตัว มักมีอาการร่วมกับเยื้อบุอื่น เช่น เยื่อบุตา ปาก (รูปที่ 4) หรืออวัยวะเพศ โดยมากผู้ป่วยมักจะมีอาการปวดแสบผิวนำมาก่อน หลังจากนั้นผื่นเริ่มมีสีแดงคล้ำ พอง และเริ่มลอกออกเป็นแผล ผู้ป่วยมักให้ประวัติรับประทานยาที่แพ้ในช่วง 2-7 วันก่อนมีอาการที่ผิวหนัง การได้รับยาครั้งต่อ ๆ มา อาการแพ้จะเกิดได้เร็วขึ้น

         รูปที่ 4 อาการผิวหนังลอกอักเสบรุนแรงที่ปาก ในผู้ป่วย Stevens-Johnson syndrome

การวินิจฉัย
จากประวัติและอาการแสดง การตัดชิ้นเนื้อบริเวณที่เกิดอาการจะพบลักษณะ epidermal necrosis เป็นบริเวณกว้าง

การรักษา
โดยการหยุดยา และรับผู้ป่วยเข้าไว้ในโรงพยาบาล ดูแลเรื่องการให้สารน้ำทดแทน และป้องกันการติดเชื้อแทรกซ้อน

4.2 Bullous fixed drug eruption
เป็นอาการแพ้ยาชนิดหนึ่ง อาการมักเกิดเป็นวงรอยสีแดงคล้ำ หรือสีดำที่ผิวหนัง หรือตามเยื่อบุ เช่น ปาก หรืออวัยวะเพศ บางรายอาจเกิดเป็นตุ่มน้ำขึ้นมาได้โดยมากผื่นคล้ำ หรือตุ่มน้ำมักเกิดบริเวณที่เดิมที่เคยเกิดผื่นขึ้นมาแล้ว (รูปที่ 5) อาการร่วมมีตั้งแต่คัน แสบ จนถึงไม่มีอาการใด ๆ เลย ผู้ป่วยมักเป็นหลังจากได้ยา 2-3 วัน

รูปที่ 5 ตุ่มน้ำในผู้ป่วย Bullous fixed drug eruption จะพบผื่นตุ่มน้ำเกิดบนผื่นวงแดงคล้ำ

การวินิจฉัย
จากประวัติและอาการแสดง การรักษา โดยการหยุดยาที่แพ้ และให้ยากลุ่ม steroid ทาในผู้ป่วยที่เป็นไม่มาก หรือ รับประทานในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง

5.โรคตุ่มน้ำที่เกิดจากการสัมผัสสาร (Contact dermatitis)
เป็นการอักเสบของผิวหนังที่เกิดหลังจากสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ (allergic contact dermatitis) หรือ สารที่ก่อการระคายเคือง (irritant contact dermatitis) ผู้ป่วยมักมีอาการคันเป็นอาการสำคัญ เกิดผื่นแดงที่บริเวณที่สัมผัสสาร หากอาการแพ้รุนแรงอาจก่อให้เกิดตุ่มน้ำพอง หรือมีน้ำเหลืองที่เพิ่มมากขึ้นได้ (รูปที่ 6) ในรายที่มีอาการแพ้รุนแรงอาจคลำพบต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียง โดยอาการแพ้ขึ้นอยู่กับการสัมผัสของแต่ละบุคคล ระยะเวลา ความเข้มข้นของสาร และตำแหน่งของผิวหนังที่สัมผัสสารนั้น ๆ

 รูปที่ 6 ตุ่มน้ำในผู้ป่วย Irritant contact dermatitis

การวินิจฉัย
หากสงสัยว่าผู้ป่วยมีอาการผื่นแพ้สัมผัส สามารถวินิจฉัยโดยการทำ Patch test โดยการนำสารที่สงสัยมาทดสอบที่ผิวหนังและอ่านผลใน 48 และ 72 ชั่วโมง แต่ไม่สามารถทำการวินิจฉัยผื่นระคายเคืองสัมผัสได้

การรักษา
หลีกเลี่ยงสารที่ก่อให้เกิดอาการ ยาทากลุ่ม corticosteroid หรือให้รับประทานยา antihistamine เพื่อลดอาการคัน

สรุป
โรคตุ่มน้ำในเด็กเกิดขึ้นได้หลายสาเหตุบางชนิดสามารถวินิจฉัยได้จากอาการแสดง บางชนิดจำเป็นต้องทำการตรวจเพิ่มเติมเพื่อการวินิจฉัย หากบุตรหลานมีอาการตุ่มน้ำพองเกิดขึ้น ผู้ปกครองควรพามาพบแพทย์ เพราะสาเหตุของการเกิดตุ่มน้ำในเด็ก บางชนิดอาจเกิดอันตรายถึงชีวิตได้